Lipomatoza epidurală spinală
It all begins with an idea.
Lipomatoza epidurală spinală este o afecțiune rară care poate provoca îngustarea spațiului disponibil pentru rădăcinile nervoase care compun coada de cal, fără a reduce dimensiunile canalului vertebral în adevăratul sens al cuvântului. Practic, la acești pacienți intră în joc mecanismele patogenice ale stenozei de canal (pe care la ora actuală, după cum scriam în articolul dedicat subiectului, nu le cunoaștem în detaliu) pentru a produce un tablou clinic absolut superpozabil acesteia.
Prevalența ei între pacienții care efectuează o rezonanță magnetică vertebrală ar fi între 1,1 și 2,5%. În timp ce în aproximativ 17% din cazuri nu se poate găsi nici o cauză, ele fiind catalogate drept „idiopatice”, în majoritatea cazurilor, lipomatoza epidurală spinală este provocată de tratamentul prelungit cu corticosteroizi pentru diverse boli, de obezitate, de intervenții operatorii la nivelul coloanei vertebrale sau alte cauze mai rare.
Manifestările clinice constau deci, ca în orice stenoză de canal lombar, în dureri lombare cu iradiere în unul sau ambele membre inferioare, mai ales stând în picioare sau în timpul mersului, obligând pacientul să se oprească și să caute un loc unde să se așeze, înainte de a-și putea continua mersul. Treptat, se adaugă diverse tulburări senzitive și motorii ale membrelor inferioare în aceleași circumstanțe, cu pierderi ocazionale sau permanente de sensibilitate și scăderea forței și siguranței la mers, care devine tot mai limitat și mai chinuit, așa încât pacientul/pacienta își restrânge tot mai mult deplasările și interacțiunile sociale.
Diagnosticul necesită un ridicat index de suspiciune din partea medicilor și se bazează în primul rând pe rezonanța magnetică nucleară. În primul rând, nu se remarcă nimic particular în aspectul discurilor intervertebrale, articulațiilor interfațetare, ligamentelor galbene și celorlalte structuri care în mod obișnuit sunt anormale la pacienții cu stenoză de canal vertebral. În schimb, și aici întâlnim aceeași îngustare și compresiune a sacului dural și structurilor nervoase pe care le conține acesta: de data aceasta, cea care le „sustrage” spațiu este tocmai grăsimea epidurală, aparent abundentă și sub presiune, cu toate că ea este o componenta normală a conținutului canalului vertebral iar în segmentele de stenoză „clasică” ale acestuia este, dimpotrivă, mult redusă și sărăcăcioasă, lucru vizibil atât în imaginile de RMN, cât și cu ochiul liber, în timpul operației.
Secțiune schematică printr-un segment vertebral lombar: 1-corp vertebral; 2-apofiză spinoasă; 3-disc intervertebral; 4-sacul dural cu rădăcinile cozii de cal în porțiunea comprimată; 5-grăsimea epidurală; 6-ligamentul interspinos; 7-grăsimea subcutanată.
În majoritatea cazurilor, tratamentul conservator nu este eficient sau ar necesita măsuri cu efecte prea incerte și tardive, cum ar fi reducerea greutății corporale prin diverse diete (ținând cont că tocmai prin natura bolii, activitatea pacienților/pacientelor este deja foarte limitată) sau înlocuirea corticoterapiei prelungite pentru anumite boli cronice în care cu greu am putea găsi variante alternative. De aceea, un rol important revine tratamentului chirurgical, mai ales că acesta este tentant de simplu, din punct de vedere tehnic, pentru neurochirurgul care îl efectuează. Obiectivul este asigurarea unei „depresurizări” a canalului vertebral pe toată porțiunea afectată și îndepărtarea excesului de grăsime epidurală care comprimă sacul dural și conținutul lui - măduva spinării sau rădăcinile cozii de cal – în funcție de regiunea din coloană care este afectată.
Rezultatele unei astfel de intervenții sunt în general favorabile, fiind apreciate ca atare într-un studiu recent, cu măsurarea unor criterii standardizate, la 81% din pacienții operați, similare intervențiilor clasice pentru stenoza de canal, după cum au arătat studiile comparative. Ar fi totuși de remarcat, drept aspecte pozitive, diminuarea unora dintre riscurile de complicații intraoperatorii tipice, cum ar fi fistula de LCR sau instabilitatea vertebrală iatrogenă; în schimb, unele aspecte negative ar fi reprezentate de bolile cronice asociate și obezitate, atunci când lipomatoza epidurală spinală a apărut în contextul acestora. În aceste cazuri, o abordare multidisciplinară atentă trebuie să orienteze conduita către evitarea cu orice preț a complicațiior intra și postoperatorii printr-o bună reechilibrare prealabilă a pacientului/pacientei și alte măsuri specifice.