Primul pas: de la piele direct la hernie, cu maximă precizie

Triunghiul lui Kambin este ținta spre care orientăm endoscopul în tehnica transforaminală.

Până acum, eram nevoiți să incizăm pielea și țesutul subcutanat, apoi aponevroza și în final să separăm mușchiul de os și să creăm o fereastră mai mare sau mai mică în acesta, ca să ajungem la hernie. Iar la fiecare pas, pipăind, scrutând și iar pipăind ca să fim siguri unde suntem.

Cu endoscopia, împrumutăm elemente ale tehnicilor percutanate folosite de multe decenii, însă pentru a ne conduce fără teamă direct la grămăjoara de țesut discal care irită/lezează rădăcina nervoasă răspunzătoare de suferința pacientului/pacientei.

Putem să facem aceasta, pentru că știm că, odată ajunși acolo, ne vom proiecta imediat în acel punct atât vederea (prin iluminația și optica endoscopică), cât și manevrele chirurgicale prin care vom diseca și îndepărta hernia (prin instrumente special configurate).

Această “îngrămădire” a iluminării, vederii, irigării, drenajului și acțiunii chirurgicale într-un tunel cu diametrul de câțiva milimetri este posibilă tocmai datorită endoscopului special, cu canal de lucru încorporat, pe care-l folosim în tehnica percutanată (“full endoscopy”). Însă el ar fi perfect inutil dacă nu am dispune de mijloacele tehnice de a-l poziționa exact acolo unde dorim, pentru a trata patologia respectivă. Acestea sunt reprezentate de aparatul de radiologie mobilă și de toate manevrele și instrumentele simple care, utilizate într-o succesiune bine codificată, ne permit o orientare radiologică precisă, combinată cu senzația tactilă care ne indică consistența structurilor la care am ajuns.

Nu voi insista în cât de diferite sunt aceste procese de orientare de cele folosite în chirurgia clasică de discectomie lombară, deși o bună cunoaștere a anatomiei coloanei lombare, dobândită prin microdiscectomii prealabile, este imperioasă. În sfârșit putem aborda coloana lombară respectând maxima medicală “primum non nocere”: aici nu tăiem aponevroze, mușchi, ligamente sau oase pe care apoi organismul bolnav va trebui să le repare (pe lângă propria-i boală) ci mai curând ne strecurăm printre ele hoțește. În loc să spargem ușa cu securea, intrăm în casa omului cu un șperaclu dibaci.

Există în sfârșit diferite tehnici, după locul în care vrem să poziționăm spațiul de lucru al endoscopului și fereastra naturală prin care ajungem la el: abordul interlaminar, extraforaminal, transapofiză articulară superioară și transforaminal, ultimul cu variantele intradiscală (“inside-out”) și extradiscală (“outside-in”). În fiecare caz va trebui să alegem tehnica cea mai potrivită în raport cu patologia respectivă și anatomia pacientului.